Kenmerken van Diabetes Mellitis
Een chronisch verhoogd bloedglucosegehalte in samenhang met veranderingen
In de glucose-, eiwit-, en vetstofwisseling zijn de bepalende kenmerken van diabetes mellitus.
Men onderscheidt diabetes in type 1 en 2. Type 1 manifesteert zich vaak al op jonge leeftijd;
het wordt veroorzaakt door een auto-immuunproces waardoor de insuline- producerende
betacellen in de alvleesklier worden vernietigd en de insuline productie ernstig tekort schiet
dan wel geheel stopt. Naast een erfelijke vatbaarheid spelen omgevingsfactoren zoals virusinfecties
een rol bij het op gang te brengen van het auto-immuunproces.
Medicamentkeuze
De medicamenteuze behandeling van Type 1 diabetes bestaat uit het toedienen van insuline
waarbij het van groot belang is om te streven naar zo normaal mogelijke, gelijkmatige
bloedglucosewaarden. Voorlichting en kennis tav voeding en beweging, zelfcontrole en zelfregulatie,
het herkennen en vermijden van hypoglycaemie zijn hierbij van groot belang.
Naast insuline is ook glucagon, dat in de alpha cellen van de alvleesklier wordt geproduceerd
belangrijk voor het handhaven van een normale bloedglucosewaarde zowel nuchter, na de
maaltijden, en tijdens rust of bewegen.
De zg incretine hormonen worden gemaakt in de darmen en komen vrij zodra er voedsel in de
darmen is opgenomen. Deze hormonen zorgen samen met insuline en glucagon voor het handhaven
van een normale bloedglucosewaarde en de overige verwerking van de stofwisselingproducten.
Rol van de darmen en de nieren
De darmen en de nieren spelen een belangrijke rol bij het verwerken en transporteren van zout
en suikers (glucose) uit het voedsel. In de darmen en nieren zijn er bepaalde transporteiwitten
(SGLT1 en 2 : zout-, en glucose transporters) die er voor zorgen dat het “kostbare” zout en suiker niet
via de ontlasting of met de urine verloren gaan. SGLT1 is de transporter die zorgt voor opneming van
glucose in de darmen; SGLT2- en SGLT1- transporters zijn in de nieren verantwoordelijk voor
heropneming van glucose in het bloed. Er is een bepaalde drempelwaarde voor het
opnemen van glucose uit de darmen en de nieren naar het bloed; als deze drempelwaarde
overschreden wordt zal er glucose met de urine uitgeplast worden: een belangrijk klinisch teken dat
iemand diabetes heeft.
Nieuw mechanisme om de (her)opneming van glucose in de darmen en nieren te verlagen
Bij iemand met diabetes is het aantal van deze SGLT 1 en 2 transporteiwitten toegenomen
waardoor er meer suiker uit de darmen en nieren opgenomen wordt in het bloed en daarmee zal de
de al verhoogde bloedglucosespiegel nog verder stijgen.
Remming van de SGLT- transporteiwitten is een nieuw mechanisme om de (her)opneming van
glucose in de darmen en nieren te verlagen waardoor de glucose uitscheiding in de darmen en nieren
zal toenemen en de glucosespiegel in het bloed zal dalen. Per dag kan zo ongeveer 70-80 gram
glucose worden uitgeplast hetgeen overeenkomt met ongeveer 300 kilocalorien. Met het uitplassen
van glucose wordt ook extra vocht uitgescheiden. Beide factoren dragen bij aan vermindering van
het lichaamsgewicht.
Er zijn inmiddels enkele SGLT2 remmers goedgekeurd en sinds een paar jaar voor de klinische praktijk
beschikbaar voor iemand met diabetes type 2: Dapaglifozine (Forxiga), Canaglifozine (Invoka) en
Empaglifozine (Jardiance).
Verbeterde waarden
Uit de ervaringen tot nu toe blijkt dat toevoeging van deze medicamenten aan de bestaande
behandeling van meerwaarde is: naast verbetering van de HBA1c waarde is er gewichtsverlies
van gemiddeld 3 kg, een daling van de bloeddruk (3-5 mmHg), en minder hypoglycaemie.
Een recente studie bij mensen met diabetes Type1 vond dat toevoeging van een combinatie tablet
van een SGLT1 en SGLT2 remmer de glucose instelling verbeterde met een HBA1c reductie van 0.55%
en een reductie van de dagelijkse bolus en totale insuline dosis.
Ook van belang was dat de bloedglucosewaarden, die vaak op-en-neer gaan bij Type1 diabetes en bij
het gebruik van kort-, en langwerkende insuline, na toevoeging van de combinatie tablet SGLT1 en2
een veel vlakker beeld gaven : er waren veel minder pieken en dalen in het dagglucoseprofiel;
bovendien was er een gemiddeld gewichtsverlies van ongeveer 2 kg, en geen toeneming (van risico
op) hypoglycaemie.
Hart en vaatziekten 30% lager
Vooral de vermindering van het op-en-neer gaan van de bloedglucosewaarden
werd door meerdere patienten genoemd als reden om met het middel door te gaan.
Afgezien van een geringe toeneming van blaasontsteking en genitale schimmelinfectie wordt SGLT1,
SGLT2, en de combinatie SGLT1/SGLT2-remming goed verdragen.
In 2015 werd een grote studie gerapporteerd onder ruim 7000 patienten met type 2 diabetes en een
hoog risico op hart-, en vaatziekten. Alle patienten kregen de algemeen aanvaarde optimale
standaardtherapie. Volgens het lot kreeg een groep een SGLT2-remmer (Empaglifozine) en de
anderen een placebo. Bij de groep die Empaglifozine aan de standaard therapie kreeg toegevoegd
bleek na ruim 3 jaar de kans op sterfte tgv hart-, vaatziekte ruim 30% lager dan bij de groep met
standaard behandeling en placebo. Bij de groep die Empaglifozine kreeg werden meer genitale en
urineweginfecties gezien maar geen toeneming van andere bijwerkingen.
Onderscheid Type I en Type II
Type 1 en 2 diabetes worden van elkaar onderscheiden op grond van de hoeveelheid Insuline die
iemand kan produceren en de gevoeligheid van het lichaam voor insuline.
Iemand heeft type 1 als de betacellen geen of vrijwel geen insuline meer aanmaken.
Daarentegen heeft iemand met Type 2 diabetes meestal voldoende of vaak zelfs een toegenomen
insuline productie omdat de weefsels ongevoeliger zijn geworden voor insuline en de beta cellen in
reactie daarop meer insuline zijn gaan produceren.
Remmen effect vetafbraak
Een van de belangrijkste effecten van insuline is het remmen van de vetafbraak (lipolyse).
Omdat iemand met type 1 (vrijwel) geen insuline maakt is er een kans op diabetische ketoacidose
(DKA; “ er is teveel zuur in het lichaam”) bv als zo iemand de insuline toediening verminderd of
stopt, of als tgv een operatie, infectie, uitdroging, lage voedselinneming, gewichtsverlies, de hvh
insuline niet op tijd en/of onvoldoende wordt aangepast om de lipolyse te remmen.
Door het tekort aan insuline zal de vetafbraak toenemen en zullen ketonen (vetafbraakstoffen) zich
ophopen in het bloed en in de weefsels met als gevolg DKA, een ernstige, soms levensbedreigende
toestand.
Diabetes Ketoacidose (DKA)
Hoewel zeldzaam, zijn er gevallen van DKA gemeld bij patienten die behandeld werden met SGLT2-
remmers ; het betrof meestal patienten met type 1, maar ook, en heel uitzonderlijk, bij patienten
met type 2 diabetes.
Van belang is dat de DKA zich presenteerde met slechts matig of niet
verhoogde bloedglucosewaarden hetgeen de diagnose en behandeling kan vertragen.
Het is daarom van belang dat in geval van niet-specifieke symptomen zoals misselijkheid
braken, verminderde eetlust, buikpijn, vermagering, overmatige dorst, verwardheid, slaperigheid of
ongewone vermoeidheid tijdens gebruik van een SGLT2-remmer rekening gehouden moet worden
met het risico op DKA. Patienten moeten geinformeerd worden over tekenen en symptomen van
DKA en geadviseerd worden bij een van de boven genoemde verschijnselen dmv een ketostix
in de urine te meten op (te hoge) ketozuren en/of onmiddellijk contact op te nemen met een arts.
